3. September 2015, 12:33

PKV: Anpassung der Pflegestufe rückwirkend möglich

Erhöhungen der Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung durch eine zwischenzeitliche Änderung der Pflegestufe können auch rückwirkend geltend gemacht werden. Dies erschliesst sich aus einem aktuellen Urteil des Landessozialgerichts Nordrheinwestfalen (LSG).

Pflegestufe

Laut LSG sei es für den Versicherer absehbar gewesen, dass die Pflegeleistung nach oben angepasst werden müsse.

In dem vorliegenden Fall klagt ein Vater gegen seinen privaten Krankenversicherer.

Letzterer weigert sich die angestiegenen Pflegekosten nach Pflegestufe II für seine an partieller Trisomie leidende Tochter zu übernehmen.

Rückwirkende Leistungen verweigert

Die Versicherungsgesellschaft hatte seit dem 1. Oktober 2009 Pflegegeld der Stufe I gezahlt. Nachdem die Betreuungsleistungen auf Basis der Beantragung des Vaters und eines daraufhin erstellten Gutachtens ab dem 1. März 2010 aufgestockt worden waren, ergab sich bei einer weiteren Überprüfung des Leistungsfalls im März 2011, dass die Pflegestufe II bereits seit dem 30. April 2010, dem dritten Geburtstag der Tochter, bestehe.

Die Versicherung sagte Leistungen nach Pflegestufe II ab dem 1. März 2011 zu. Der Vater beantragte daraufhin rückwirkend Leistungen aus der Pflegeversicherung für die Zeit von April 2010 bis einschließlich Februar 2011.

Die Versicherungsgesellschaft verweigerte die Leistung. Hauptargument sei, dass Leistungen aus der privaten Krankenversicherung (PKV) nur auf Antrag gewährt würden.

Mit seinem Urteil (Az.: L 10 P 134/14) vom 20. Mai 2015 schliesst sich das LSG der Entscheidung der Vorinstanz an. Der Versicherer sei verpflichtet, die Leistungen des Pflegegeldes II zu zahlen.

LSG: Beratend auf Antragstellung hinwirken

Dem LSG zufolge habe eine Pflicht der Versicherungsgesellschaft zur Beratung des Vaters im Sinne des Hinweises auf die Notwendigkeit eines Höherstufungsantrags auch ohne Nachfrage bestanden.

Bereits zum Zeitpunkt der Leistungszusage zu Leistungen nach Pflegestufe I sei es für den Versicherer ersichtlich gewesen, dass sich eine Änderung des Hilfebedarfs vor dem Zeitpunkt der geplanten Wiederholungsbegutachtung ergeben könne.

Zudem habe es durch den Antrag des Vaters auf eine Aufstockung der Betreuungsleistungen erkennbar konkrete Hinweise dafür gegeben, dass der Hilfebedarf gestiegen sei.

Aufgrund dieser Tatsachen habe es sich dem Versicherer aufdrängen müssen, beratend auf eine Antragstellung zu Pflegestufe II hinzuwirken, so dass dem Vater nach dem Grundsatz von Treu und Glauben das Erfordernis der Antragstellung später nicht entgegenhalten werden könne.

Das LSG hat eine Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung des Falles zugelassen. (nl)

Foto: Shutterstock


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