Krankheitskostenversicherung: BGH-Urteil zur Leistungspflicht des Versicherers

Wird ein Versicherter im Rahmen der medizinischen Aufklärung über mögliche Operationsfolgen informiert und treten diese in einer „bedeutsamen Zahl von Fällen“ auf, befreit dies einen Krankheitskosten-versicherer nicht von seiner Leistungspflicht, so der BGH.

Das Berliner Amtsgericht ist der Meinung, dass der aktuell gültige Berliner Mietspiegel nicht nach wissenschaftlichen Kriterien erstellt wurde.
Fälle, bei denen es eine Rolle spielt, welche Vorstellungen ein Versicherter mit einem anstehenden ärztlichen Eingriff konkret verbindet, sind stets im Einzelfall zu klären.

In dem Streitfall klagt ein Versicherungsnehmer gegen seinen privaten Krankheitskostenversicherer um die Übernahme von Behandlungskosten seiner mitversicherten Ehefrau.

Versicherer verweigert Zahlung

Diese hatte sich vor Abschluss der Krankheitskostenversicherung einer kosmetischen Brustvergrößerung unterzogen, die der Versicherungsnehmer bei den Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag nicht angab.

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Jahre später ergaben sich Komplikationen mit beiden Implantaten, die operativ korrigiert werden mussten. Der Versicherer lehnt die Übernahme der Behandlungskosten unter Berufung auf Paragraf 5 Teil I (1) b Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) ab:

„Keine Leistungspflicht besteht a) … b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren …“

Nachdem der Versicherungsnehmer bereits vor dem Landgericht Mannheim und dem Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe gescheitert war, landete der Fall vor dem Bundesgerichtshof (BGH), der die Vorinstanzen rügt und ein differenziertes Urteil fällt.

Anders als das OLG Karlsruhe meint, führe demnach eine Brustvergrößerung nach allgemeinem Sprachgebrauch nicht zu einer Krankheit im Sinne der Bedingung.

Leistungsausschluss greift nicht

Aus diesem Grund käme es für den Leistungsausschluss nach Paragraf 201 VVG und Paragraf 5 Teil I (1) Buchst. b AVB darauf an, ob sich die Versicherte der Operation vorsätzlich unterzogen habe, denn allenfalls die späteren Komplikationen seien Krankheiten im Sinne der Bestimmungen.

Zudem kritisiert der BGH die Auffassung des Berufungsgerichts bei der Frage, ob die Versicherte die Komplikationen nach ihrer Brustoperation vorsätzlich herbeigeführt habe. Vorsatz setze sich laut dem BGH aus Wissen und Wollen der handelnden Person zusammen.

Seite zwei: Einzelfallbetrachtung durchzuführen

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