Die DAK-Gesundheit hat für die Jahre 2024 und 2025 rund 2.300 neue Fälle von Abrechnungsbetrug registriert. Alles in allem ein Anstieg um 30 Prozent gegenüber dem Vorjahreszeitraum. Das geht aus dem aktuellen Bericht der Krankenkasse zur Fehlverhaltensbekämpfung hervor. Insgesamt verfolgte die Kasse im Berichtszeitraum knapp 4.900 Bestands- und Neufälle, 20 Prozent mehr als zuvor. Der entstandene Schaden liegt bei 15,6 Millionen Euro.
„Die große Mehrheit der Leistungserbringer rechnet korrekt ab. Dennoch nehmen die Fallzahlen zu und verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe“, sagt Jürgen Schneider, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. „Eine wachsende Rolle spielt dabei organisierte Kriminalität. Die Digitalisierung hat neue Betrugsmuster zur Folge.“ Während früher vor allem Einzeltäter und kleinere Netzwerke betroffen gewesen seien, agierten inzwischen zunehmend professionell organisierte Strukturen, die gezielt Schwachstellen im System ausnutzten. Das mache Ermittlungen aufwendiger und Schäden größer.
Rezeptfälschungen treiben Schäden bei Arzneimitteln
Der höchste Schaden entstand mit 5,5 Millionen Euro im Bereich Arznei- und Verbandmittel, vor allem durch Rezeptfälschungen. Betroffen waren laut Ermittlungsteam insbesondere hochpreisige Krebsmedikamente sowie Antiadiposita, sogenannte Abnehmspritzen, die mit gefälschten Verordnungen abgerechnet wurden. „Hier haben wir Betrug mit angeblichen Verordnungen im großen Stil und mit ausgeklügeltem System beobachtet“, sagt Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. Zwischen April 2024 und November 2025 registrierte die Kasse rund 1.000 Rezeptfälschungen mit einem Schadensvolumen von etwa 1,1 Millionen Euro. „Die konsequente Umsetzung des E-Rezepts kann dazu beitragen, dieser Form des Abrechnungsbetrugs entgegenzuwirken“, sagt Zachert.
Pflegebereich mit fast jedem zweiten Betrugsfall
Fast jeder zweite Betrugsfall entfällt auf den Leistungsbereich Pflege, mit einem Gesamtschaden von 3,6 Millionen Euro. Davon entfallen mehr als zwei Millionen Euro auf die häusliche Krankenpflege, rund eine Million Euro auf die außerklinische Intensivpflege und mehr als 600.000 Euro auf die Pflegeversicherung. Ein wesentlicher Faktor ist die Verhinderungspflege: Der vereinfachte Zugang zu dieser Leistung kommt Pflegebedürftigen und Pflegepersonen zugute, birgt zugleich aber ein erhöhtes Missbrauchsrisiko. Im Berichtszeitraum stellte die Kasse vermehrt Fälle fest, in denen Pflegedienste oder andere professionelle Anbieter mehr Leistungen abrechneten als tatsächlich erbracht. Auf Platz drei folgt der Bereich Fahrtkosten mit 1,8 Millionen Euro Schaden, vor Hilfsmitteln mit 1,6 Millionen Euro und Heilmitteln mit 800.000 Euro.
Gesamtschaden bleibt auf hohem Niveau
Mit 15,6 Millionen Euro bewegt sich der Gesamtschaden auf ähnlichem Niveau wie in den Vorjahren; 2022 und 2023 waren es mit 17,6 Millionen Euro knapp 12 Prozent mehr gewesen. „Zum hohen Gesamtschadensvolumen haben erneut einige wenige Großfälle mit Millionenschäden beigetragen“, erklärt Zachert. Die DAK-Gesundheit konnte 5,9 Millionen Euro sichern, wobei diese gesicherten Forderungen auch aus Bestandsfällen vor 2024 stammen können. Die Rückforderungen entfallen im Berichtszeitraum vor allem auf Arznei- und Verbandmittel mit 2,3 Millionen Euro, häusliche Krankenpflege mit 843.441 Euro, außerklinische Intensivpflege mit 574.691 Euro und Hilfsmittel mit 450.761 Euro. Bei der drittgrößten Krankenkasse ließen sich rund 23 Prozent der abgeschlossenen Verdachtsfälle nachweisen.
Ermittlungsteam fordert rechtliche Grundlage für KI-Einsatz
Aus Sicht des DAK-Ermittlungsteams erfordern die zunehmenden Betrugsfälle und die wachsende Bedeutung organisierter Kriminalität politisches Handeln. „Durch die fortschreitende Digitalisierung ergeben sich mehr Angriffsflächen, aber auch Chancen“, sagt Zachert. „Künstliche Intelligenz kann sowohl zur Betrugsaufklärung als auch zur Vorbeugung von Betrugsfällen beitragen. Entsprechende Angebote sind bereits auf dem Markt.“ Um das Potenzial voll auszuschöpfen und kassenübergreifend zu nutzen, brauche es eine sichere und verbindliche datenschutzrechtliche Grundlage.
Die Fehlverhaltensbekämpfung der DAK-Gesundheit wurde in den vergangenen 20 Jahren kontinuierlich ausgebaut. Das Ermittlungsteam arbeitet dabei eng mit anderen Krankenkassen, den Vereinigungen der Kassenärzte und Kassenzahnärzte sowie mit Kriminalpolizei und Staatsanwaltschaften zusammen. In der Zentrale der DAK-Gesundheit geht eine 18-köpfige Ermittlungsgruppe bundesweit gegen Abrechnungsbetrug im Leistungsbereich vor. Versicherte können einen Manipulationsverdacht bei der Kasse melden.
