Die massiven Kostensteigerungen im Gesundheitswesen stellen private Krankenversicherer vor erhebliche Herausforderungen. Die PKV-Leistungsausgaben stiegen von 2018 bis 2025 um 44 Prozent. Allein in den Jahren 2024 und 2025 waren es rund zehn und sieben Prozent. Diese Dynamik schlägt sich unmittelbar in der Beitragsentwicklung nieder.
Krankenversicherer können ihre Ausgaben auf verschiedenen Wegen steuern. Neben der sorgfältigen Risikoprüfung und einer soliden Tarifkalkulation nutzen sie vor allem das Leistungs- und Gesundheitsmanagement. Diese beiden Instrumente helfen wirksam dabei, die Kosten im Griff zu behalten. Die beiden Ansätze verfolgen unterschiedliche Ziele, ergänzen sich aber gut. Krankenversicherer setzen zunehmend auf beide Instrumente.
Mit dem Gesundheitsmanagement wollen Versicherer aktiv gegensteuern. Sie beraten ihre Kunden, begleiten sie und setzen auf Früherkennung. So lassen sich Krankheiten oft verhindern oder zumindest ihr Verlauf verbessern. Hierdurch sollen Kosten gesenkt werden, indem hohe Ausgaben frühzeitig vermieden werden und die Versorgung optimiert wird.
Beim Leistungsmanagement geht es darum, den tariflichen Erstattungsanspruch systematisch zu prüfen. Dies kann sowohl im Rahmen der Rechnungsprüfung als auch im Vorfeld, beispielsweise bei Heil- und Kostenplänen in der zahnärztlichen Versorgung, geschehen. Hierbei werden unter anderem die medizinische Notwendigkeit, die Übereinstimmung mit den geltenden Gebührenordnungen oder die Angemessenheit in der Versorgung geprüft.
Durch den Einsatz von Prüfprogrammen oder medizinischen Gutachten können die Leistungsabteilungen sachlich gerechtfertigte Einsparungen erzielen. Auch die Prüfung möglicher Betrugsfälle, beispielweise in der Krankentagegeldversicherung, kann dem Leistungsmanagement zugerechnet werden. Beide Instrumente sind wichtig, um dem Anstieg der Leistungsausgaben ganzheitlich entgegenzuwirken.
Inhalte des Gesundheitsmanagements
PKV-Unternehmen bündeln unter dem Begriff Gesundheitsmanagement verschiedene präventive und begleitende Angebote. Beim Disease-Management richten sich die Programme an bestimmte Krankheitsbilder, etwa koronare Herzerkrankungen, orthopädische Beschwerden oder psychische Erkrankungen. Durch strukturierte Maßnahmen soll die medizinische Versorgung der Versicherten verbessert oder Folgeerkrankungen vermieden werden. Hinzu kommen klassische Präventionsprogramme wie Gesundheitschecks oder Ernährungscoaching.
Sie zielen darauf ab, Erkrankungen möglichst früh zu erkennen oder von vornherein zu verhindern. Ein im Versicherungsmarkt weniger verbreitetes Instrument ist das Case-Management. Hierbei begleiten spezialisierte Mitarbeiter komplexe Krankheitsfälle individuell, koordinieren die Versorgung und helfen, Doppeluntersuchungen sowie unnötige Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Dies kann sowohl bei bestimmten Krankheitsbildern als auch gezielt im Bereich von Hochkostenfällen erfolgen. Ergänzend bieten Informations- und Administrationsservices, wie etwa Zweitmeinungsverfahren, die Möglichkeit, Operationsrisiken und Kosten zu vermeiden.
Hierzu zählt auch ein Arzneimittelmanagement, das Doppelverordnungen und Wechselwirkungen verhindert. Die Förderung ambulanter vor stationärer Versorgung trägt ebenfalls zur Kostendämpfung bei, da ambulante Eingriffe deutlich weniger kosten als stationäre Varianten. Hinzu kommen administrative Unterstützungsangebote wie Hilfsmittelservices, Terminbuchungsdienste, Direktabrechnung mit Leistungserbringern oder Unterstützung im Ausland, die Prozesse beschleunigen, Versorgungsabbrüche vermeiden und den organisatorischen Aufwand für Versicherte spürbar reduzieren können.
Die finanziellen Einsparungen sind erheblich. Gleichzeitig ist es herausfordernd, die medizinischen und ökonomischen Effekte des Gesundheitsmanagements genau zu messen. Innerhalb der Branche zeigen sich aber Unterschiede, sowohl bei der Fähigkeit, diese Effekte zu messen, als auch bei der Qualität des Angebots.
Inhalte des Leistungsmanagements
Das Leistungsmanagement setzt insbesondere dort an, wo Leistungen bereits erbracht und abgerechnet wurden. Jede eingereichte Rechnung wird darauf geprüft, ob sie formal korrekt ist, die abgerechneten Leistungen medizinisch notwendig sind und die angesetzten Gebührenpositionen angemessen sind. Spezialisierte Prüfprogramme erkennen Auffälligkeiten, etwa ungewöhnlich hohe Abrechnungen oder Leistungen ohne medizinische Indikation. Nicht gerechtfertigte, überhöhte oder nicht vertragskonforme Rechnungspositionen werden gekürzt oder zur Klärung zurückgegeben. Auch bei Medikamenten und Hilfsmitteln wird auf Wirtschaftlichkeit und medizinische Notwendigkeit geachtet.
Das Leistungsmanagement trägt unmittelbar zur Kostendämpfung bei und schützt Versicherte und das Kollektiv vor überhöhten Rechnungen bzw. Leistungsausgaben. Anders als beim Gesundheitsmanagement, das nach Programmabschluss in der Regel positiv zur Kundenzufriedenheit beiträgt, bewegt sich das Leistungsmanagement für die Versicherer in einem Spannungsfeld. Einerseits schützt es das Versichertenkollektiv und hilft, Beitragsanpassungen zu dämpfen. Andererseits kann eine konkrete Leistungskürzung beim einzelnen Versicherten zu Unzufriedenheit führen.
Unsere regelmäßigen Benchmarkings in der Leistungsregulierung zeigen, dass die Unternehmen die Möglichkeiten zur Leistungskürzung zuletzt eher zurückhaltend nutzen. Die Unternehmen handeln dabei im Sinne der Kundenorientierung. Dadurch bleibt in Summe jedoch ein relevantes Einsparpotenzial bislang ungenutzt. Angesichts der stark gestiegenen Leistungsausgaben könnte künftig jedoch ein Umdenken einsetzen und der Schutz des Versichertenkollektivs stärker in den Fokus gerückt werden.
Wachsende Relevanz
Mehrere Entwicklungen erklären die zunehmende Bedeutung dieser Instrumente. Der hohe Kostendruck macht Maßnahmen notwendig, die den Anstieg der Leistungsausgaben begrenzen. Zugleich verschärft die demografische Entwicklung die Situation, da chronische Erkrankungen mit zunehmendem Alter zunehmen. Die Digitalisierung eröffnet neue Möglichkeiten für eine effizientere Betreuung und eine präzisere Kostenkontrolle. Gleichzeitig erwarten Versicherte heute konkrete Unterstützung im Krankheitsfall. Daher wird insbesondere das Gesundheitsmanagement zu einem wichtigen Differenzierungsmerkmal. Potenziale für ein stärkeres Engagement bestehen weiterhin.
Das gilt sowohl für die qualitative Weiterentwicklung der Programme als auch für die Messung der medizinischen und wirtschaftlichen Erfolge. Vor dem Hintergrund steigender Leistungsausgaben sollte dabei weniger der reine Umfang des Angebots im Mittelpunkt stehen, sondern vielmehr die Wirksamkeit der angebotenen Services. Die Voraussetzungen für ein effektives Leistungsmanagement verbessern sich durch die zunehmende Optimierung des Input-Managements und die Modernisierung der Bestandsführungssysteme erheblich. Dadurch steigt einerseits die Datenqualität, andererseits können Prüfprogramme gezielter und effizienter eingesetzt werden.
Neben einer sorgfältigen Risikoselektion und einer nachhaltigen Tarifkalkulation sollten Gesundheits- und Leistungsmanagement daher als zentrale Steuerungsinstrumente zur Senkung der Leistungsausgaben verstanden werden.
Für Vermittler und Kunden wird es daher immer wichtiger, bei der Wahl einer PKV auch auf die Qualität der Unterstützungsangebote und die Professionalität des Leistungsmanagements zu achten. Die private Krankenversicherung entwickelt sich damit zunehmend vom reinen Kostenerstatter zum aktiven Gesundheitspartner.
Autor Alexander Kraus ist Fachkoordinator Krankenversicherung bei der Kölner Rating-Agentur Assekurata
