Geraten gesetzlich Versicherte mit ihren Krankenkassenbeiträgen in Rückstand, kann die Kasse unter bestimmten Voraussetzungen den Leistungsanspruch ruhen lassen. Die elektronische Gesundheitskarte darf sie deshalb aber nicht sperren oder einziehen. Das hat der 5. Senat des Bayerischen Landessozialgerichts entschieden. Nach Auffassung des Gerichts fehlt für einen Entzug oder eine Sperrung der Karte wegen ruhender Leistungsansprüche die gesetzliche Grundlage.
Hintergrund ist eine Praxis, die nach Angaben des Gerichts bei mehreren Krankenkassen vorkommt. Sind Versicherte trotz Mahnung mit Beiträgen für zwei Monate im Rückstand, ruht ihr Anspruch auf viele Leistungen. Ausgenommen bleiben unter anderem Früherkennungsuntersuchungen sowie Leistungen bei akuten Erkrankungen, Schmerzzuständen, Schwangerschaft und Mutterschaft.
Beitragsschulden ändern nichts am Anspruch auf die eGK
Im konkreten Fall klagte eine Rentnerin, die bei ihrer Krankenkasse auffangpflichtversichert war. Sie hatte ihren Anteil an den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung über längere Zeit nur teilweise gezahlt und war dadurch mit mehr als zwei Monatsbeiträgen in Verzug geraten.
Die Krankenkasse stellte daraufhin das Ruhen der Leistungsansprüche fest und verweigerte der Versicherten die Ausstellung und Aushändigung einer neuen elektronischen Gesundheitskarte. Stattdessen verwies sie auf Berechtigungsscheine. Das Sozialgericht Augsburg hatte die Klage zunächst abgewiesen.
Das Bayerische Landessozialgericht hob diese Entscheidung nun auf. Der Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte bestehe auch dann fort, wenn Leistungsansprüche wegen Beitragsrückständen ruhen. Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ende dadurch nicht; eingeschränkt sei nur der Leistungsumfang.
Sperrung nur bei Ende des Versicherungsschutzes
Zentral ist die Auslegung von Paragraf 291c Absatz eins SGB V. Danach ist die elektronische Gesundheitskarte einzuziehen oder zu sperren, wenn der Versicherungsschutz endet oder ein Krankenkassenwechsel vorliegt. Das bloße Ruhen des Leistungsanspruchs reicht dafür nach Ansicht des Gerichts nicht aus.
Das Gericht verweist zudem auf den grundsätzlichen Anspruch jeder versicherten Person auf eine elektronische Gesundheitskarte. Eine technische Lücke dürfe nicht zulasten der Versicherten gehen. Zwar könne der Ruhe-Status bislang offenbar nicht praktisch auf der Karte hinterlegt werden. Daraus folge aber kein Recht der Krankenkasse, die Karte vorzuenthalten.
Die systemkonforme Lösung wäre nach Auffassung des Gerichts, das Ruhen des Leistungsanspruchs elektronisch auf der Karte zu kennzeichnen. Krankenkassen müssten einem möglichen Missbrauch der Karte durch eine solche Kennzeichnung begegnen, nicht durch die Ausgabe von Ersatznachweisen.
Berechtigungsscheine ersetzen die Karte nicht
Auch den pauschalen Verweis auf Berechtigungsscheine ließ das Landessozialgericht nicht gelten. Solche Nachweise sind nach Paragraf 15 Absatz drei SGB V nur für Leistungen vorgesehen, bei denen die Vorlage der Gesundheitskarte nicht geeignet ist.
Dazu zählen etwa Heilmittel, Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Krankenhausbehandlungen, Krankentransporte oder bestimmte Rehabilitationsleistungen. Für normale ärztliche und zahnärztliche Behandlungen bleibt dagegen die elektronische Gesundheitskarte das vorgesehene Legitimationsmittel.
Für Versicherte mit Beitragsschulden schafft das Urteil damit eine wichtige Klarstellung: Krankenkassen dürfen Leistungen unter den gesetzlichen Voraussetzungen beschränken. Sie dürfen den Zugang zu den verbleibenden Ansprüchen aber nicht durch Entzug oder Sperrung der Gesundheitskarte erschweren.
Folgen für Krankenkassen und Versicherte
Die Entscheidung dürfte über den Einzelfall hinaus Bedeutung haben. Krankenkassen, die bei Beitragsrückständen bislang mit Kartensperrungen oder verweigerter Kartenausgabe gearbeitet haben, müssen ihre Abläufe überprüfen.
Für Versicherte bedeutet das Urteil nicht, dass Beitragsschulden folgenlos bleiben. Bei Rückständen von zwei Monatsbeiträgen und erfolgloser Mahnung kann der Leistungsanspruch weiterhin ruhen. Bei einer wirksamen Ratenzahlungsvereinbarung können Versicherte allerdings wieder Anspruch auf reguläre Leistungen haben, solange sie die Raten vertragsgemäß zahlen.
