In den ersten beiden Teilen unserer Artikelreihe haben wir die Leistungsdynamiken sowohl in der gesetzlichen (GKV) als auch in der privaten (PKV) Krankenversicherung analysiert und die finanzielle Stabilität von PKV-Unternehmen anhand zentraler Kennzahlen beleuchtet. Die Beitragskalkulation beeinflusst diese Kennzahlen entscheidend und hängt auch von der Risikoprüfung bei Vertragsabschluss ab. Diese Zusammenhänge sind für Vermittler und Kunden wichtig, weil sie zeigen, warum auch scheinbar „teure“ Versicherer mit einer strengen Risikoprüfung langfristig eine gute Wahl sein können.
Die Risikoprüfung als Fundament der Kalkulation
Das Äquivalenzprinzip der PKV folgt der Grundidee, dass der Beitrag bei Vertragsabschluss passend zum individuellen Risiko kalkuliert wird. Damit dies gelingt, muss der Versicherer bei Vertragsabschluss ein realistisches Bild vom Gesundheitszustand des Antragstellers haben. Die Gesundheitsprüfung ist dafür das wichtigste Instrument. Sie dient der Einschätzung des Risikos und bildet die Grundlage für eine tragfähige Beitragskalkulation.
Ein Versicherer, der systematisch Risiken unterschätzt, etwa durch unzureichende Gesundheitsfragen oder einer zu großzügigen Annahmepraxis, wird höhere Leistungsausgaben haben als kalkuliert. Dadurch verschlechtert sich das versicherungsgeschäftliche Ergebnis, der Sicherheitszuschlag wird aufgezehrt und Beitragsanpassungen werden unvermeidlich. Eine sorgfältige und eher vorsichtige Risikoprüfung sorgt dagegen dafür, dass die tatsächlichen Aufwendungen näher an den kalkulierten Werten liegen, was zu stabileren Beiträgen führt.
Die Gesundheitsprüfung erfolgt in der Regel anhand eines standardisierten Fragenkatalogs im Antragsformular. Dabei fragen Versicherer stationäre Behandlungen und Operationen meist für den Zeitraum von fünf bis zehn Jahren ab. Krankheiten und weitere Beschwerden werden typischerweise für drei bis fünf Jahre erfasst. Bei der Medikamenteneinnahme reicht der abgefragte Zeitraum je nach Versicherer von einem bis zu zehn Jahren, während Psychotherapien oder Suchterkrankungen teilweise unbegrenzt zurückverfolgt werden.
Die unterschiedlichen Abfragezeiträumen spiegeln verschiedene Risikophilosophien der Versicherer wider. Kurze Abfragezeiträume machen die Antragstellung für Kundinnen und Kunden einfacher und beschleunigen die Bearbeitung. Gleichzeitig erhöhen sie aber das Kalkulationsrisiko, da relevante Vorerkrankungen unentdeckt bleiben können. Lange oder sogar unbegrenzte Zeiträume stehen dagegen für eine eher vorsichtige und umfassende Risikoprüfung. Sie erschweren zwar mitunter die Annahme, schaffen aber die Basis für eine genauere Risikoeinschätzung und langfristig stabilere Beiträge.
Anzeigepflicht und ihre Konsequenzen
Wer die Gesundheitsfragen beantwortet, unterliegt nach § 19 Versicherungsvertragsgesetz der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Das bedeutet, dass er alle gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten muss. Werden Angaben bewusst falsch oder fahrlässig unvollständig erteilt, kann der Versicherer je nach Einzelfall vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder kündigen. Außerdem kann er Beiträge anpassen oder nachträglich Leistungsausschlüsse vereinbaren.
Die Gesundheitsfragen sind deshalb zentral für ein stabiles Versichertenkollektiv. Werden Risiken systematisch verschwiegen, gerät die Risikoverteilung aus dem Gleichgewicht. In der Folge wären zu viele Versicherte mit hohen Risiken zu niedrigen Beiträgen abgesichert. Das erhöht die gesamte Schadenbelastung und macht Beitragsanpassungen für alle wahrscheinlicher. Für Vermittler ergibt sich daraus die klare Aufgabe, Kunden über die Bedeutung und Tragweite der Gesundheitsfragen aufzuklären.
Individualisierung der Prämie durch Risikozuschläge
Nicht jeder Antragsteller wird zum Normaltarif angenommen. Bei Vorerkrankungen oder erhöhten Risikofaktoren stehen dem Versicherer vier Optionen zur Verfügung:
| Annahmeart | Beschreibung | Hinweis |
|---|---|---|
| Normalannahme | Der Antragsteller wird ohne Einschränkungen zum Standardbeitrag angenommen. | – |
| Annahme mit Risikozuschlag | Der Vertrag kommt mit einem prozentualen oder festen Aufschlag auf den regulären Beitrag zustande. Der Zuschlag soll die voraussichtlich höhere Inanspruchnahme von Leistungen aufgrund der Vorerkrankung ausgleichen. | Trotz Vorerkrankung besteht vollständiger Versicherungsschutz. |
| Annahme mit Leistungsausschluss | Bestimmte Erkrankungen oder Körperteile werden dauerhaft vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. | Aus Kundensicht kritisch zu bewerten. |
| Ablehnung | Bei sehr hohen Risiken kann der Versicherer den Antrag vollständig ablehnen. | – |
Versicherer müssen bei der Festlegung von Zuschlägen eine Balance finden. Zu niedrige Zuschläge führen dazu, dass die Mehrkosten nicht gedeckt sind und das Versichertenkollektiv belastet wird. Zu hohe Zuschläge können den Vertrag unattraktiv oder unbezahlbar machen.
Im Rahmen unserer Unternehmensratings untersuchen wir die Risikozuschlagskalkulation mit Blick auf die Beitragsstabilität. Dabei zeigt sich regelmäßig, dass die Risikozuschläge in der Regel ausreichend bemessen sind. Das lässt sich an der Schadenentwicklung der Tarife mit und ohne Risikozuschläge erkennen. Allerdings unterscheiden sich die Versicherer in ihrer Risikoeinschätzung teilweise erheblich. Während ein Versicherer eine bestimmte Diagnose mit Risikozuschlag annimmt, akzeptiert ein anderer denselben Fall nur mit Leistungsausschluss.
Diese unterschiedliche Risikobereitschaft bietet Vermittlern und Antragstellern Spielräume in der Tarifwahl. Zudem lässt sich beobachten, dass Versicherer zunehmend von pauschalen Leistungsausschlüssen zu differenzierten Risikozuschlägen übergehen. Die Qualität der Risikoeinstufung hat sich dabei über die Jahre kontinuierlich verbessert, was zu präziseren Kalkulationen und stabileren Beitragsverläufen beiträgt.
Die Stellschrauben der Beitragskalkulation
Die Höhe des Versicherungsbeitrags legen die Unternehmen auf Grundlage komplexer versicherungsmathematischer Berechnungen fest. Entscheidend sind dabei die sogenannten Kopfschäden, also die durchschnittlichen Leistungsausgaben je versicherter Person und Jahr. Diese werden nach Alter, Geschlecht und Tarif differenziert ermittelt und stellen den größten Beitragstreiber dar. Mit zunehmendem Alter steigen in der Regel sowohl die Häufigkeit von Erkrankungen als auch die Intensität der Behandlungen.
Gleichzeit gilt: je umfangreicher der Versicherungsschutz, desto höher fallen die Kopfschäden aus. Dabei müssen die Kopfschäden bei Vertragsabschluss für Jahrzehnte vorausgeschätzt werden und können dann nur im Zuge einer Beitragsanpassung wieder nachgezogen werden. Medizinischer Fortschritt, Inflation und ein verändertes Verhalten bei der Nutzung von Leistungen können dazu führen, dass die tatsächlichen Kosten höher oder niedriger ausfallen als erwartet. Deshalb wird auf den Beitrag ein Sicherheitszuschlag von mindestens fünf Prozent erhoben. Er soll Unsicherheiten ausgleichen und stärkere Schwankungen abfedern.
Da die privaten Krankenversicherer Alterungsrückstellungen bilden, ist die Lebenserwartung ein zentraler Kalkulationsfaktor. Je länger Versicherte leben, desto länger fallen Leistungsausgaben an, insbesondere im kostenintensiven hohen Alter. In der Kalkulation kommen Sterbetafeln zum Einsatz, die statistische Sterbewahrscheinlichkeiten nach Alter und Geschlecht ausweisen. Übersteigt die tatsächliche Lebenserwartung die kalkulierte, reichen die Alterungsrückstellungen nicht aus. Dies hat in der Praxis jedoch bislang nur eine untergeordnete Rolle gespielt.
Ebenso fließen Stornowahrscheinlichkeiten in die Kalkulation ein, die gegenläufige Effekte haben können: Einerseits kann Storno beitragssenkend wirken, wenn Alterungsrückstellungen auf den verbleibenden Versichertenbestand umverteilt werden. Andererseits kann es die Beiträge auch erhöhen, da vor allem gesündere Versicherte eher den Vertrag kündigen und dadurch Antiselektion entsteht.
Versicherer legen die Alterungsrückstellungen am Kapitalmarkt an und kalkulieren dabei mit einem bestimmten Zinssatz. Fällt die tatsächliche Verzinsung niedriger aus, entsteht ein Minus, das Beitragsanpassungen nötig machen kann. Während der langanhaltenden Niedrigzinsphase der vergangenen Jahre passierte genau das in vielen Fällen.
Fazit: Qualität beginnt bei der Risikoprüfung
Langfristige Beitragsstabilität entsteht in der PKV aus dem Zusammenspiel mehrerer Faktoren: Eine sorgfältige Risikoprüfung verbessert die Qualität des Versichertenkollektivs und damit die Verlässlichkeit der Kalkulation. Ebenso wichtig ist, dass Kopfschäden, Lebenserwartung, Stornoverhalten und die Verzinsung der Alterungsrückstellungen realistisch eingeschätzt werden. Der Sicherheitszuschlag schafft zusätzlichen Puffer für unvorhergesehene Entwicklungen.
Weichen die tatsächlichen Entwicklungen von den kalkulierten Annahmen ab, etwa durch stärker steigende Leistungsausgaben, höhere Lebenserwartung oder geringere Kapitalerträge, führt das zu Anpassungen bei den Beiträgen. Die Beitragskalkulation in der PKV basiert auf langfristigen Annahmen und ist entsprechend anspruchsvoll. Die Gesundheitsprüfung ist dabei kein bürokratisches Hindernis, sondern eine wesentliche Voraussetzung für eine belastbare Kalkulation.
Entscheidend ist nicht der niedrigste Beitrag zum Einstieg. Wichtiger ist, ob ein Tarif auf einer sorgfältigen Risikoprüfung und einer soliden Kalkulation basiert. Dann kann sich auch ein heute höherer Preis langfristig auszahlen, weil er mehr Stabilität bietet.
Autor Alexander Kraus ist Fachkoordinator Krankenversicherung bei der Kölner Rating-Agentur Assekurata
